De wachttijd is momenteel 2 weken. Voordat een intakegesprek plaatsvindt is het noodzakelijk om het onderstaande contactformulier zo zorgvuldig mogelijk in te vullen. Zodra wij het contactformulier hebben ontvangen nemen wij binnen 3 werkdagen contact met u op.

Uw naam (verplicht)

Uw email (verplicht)

Uw onderwerp (verplicht)

Uw telefoonnummer (verplicht)

Uw adres (verplicht)

Uw postcode (verplicht)

Verwijzer type (verplicht)

—Kies een optie—HuisartsMedisch specialistAnders

Naam Verwijzer (verplicht)

BSN (verplicht)

Geslacht n(verplicht)

ManVrouw

Uw leeftijd

Wat is uw hulpvraag

INTRAMED aanmelden